移植排斥反应防治原则

器官移植术成败在很大程度上取决于移植排斥反应的防治,其主要原则是严格选择供者、抑制受者免疫应答、诱导移植免疫耐受以及移植后免疫监测等。

(一)供者的选择

器官移植成败主要取决于供、受者间的组织相容性。因此,术前须进行一系列检测,以尽可能选择较理想的供者。

1.红细胞血型检查人红细胞血型抗原是一类重要的同种异型抗原,故供者ABO、Rh血型抗原须与受者相同,或至少符合输血原则。

2.检测受者血清中预存的细胞毒性HLA抗体取供者淋巴细胞和受者血清进行交叉细胞毒试验,可检出受者血清中是否含有针对供者淋巴细胞的预存细胞毒抗体,以防止超急性排斥反应发生。

3.HLA分型HLA型别匹配程度是决定供、受者间组织相容性的关键因素。不同HLA基因座位产物对移植排斥的影响各异。一般而言,HLA-DR对移植排斥最为重要,其次为HLA-B和HLA-A。骨髓移植物中含大量免疫细胞,若HLA不相配,所致GVHR特别强烈,且不易被免疫抑制剂所控制,故对HLA配型的要求也特别高。

4.交叉配型目前的HLA分型技术尚难以检出某些同种抗原的差异,故有必要进行交叉配型,这在骨髓移植中尤为重要。交叉配型的方法为:将供者和受者淋巴细胞互为反应细胞,即做两组单向混合淋巴细胞培养,两组中任何一组反应过强,均提示供者选择不当。

(二)移植物和受者的预处理

1.移植物预处理实质脏器移植时,尽可能清除移植物中过路细胞有助于减轻或防止移植物抗宿主疾病(GVHD)发生。同种骨髓移植中,为预防GVHD,可预先清除骨髓移植物中T细胞。

2.受者预处理实质脏器移植中,供、受者间ABO血型物质不符可能导致强的移植排斥反应。某些情况下,为逾越ABO屏障而进行实质脏器移植,有必要对受者进行预处理。其方法为:术前给受者输注供者特异性血小板;借助血浆置换术去除受者体内天然抗A或抗B凝集素;受者脾切除;免疫抑制疗法等。

(三)免疫抑制疗法

同种移植术后一般均发生不同程度的排斥反应,故免疫抑制成为防治排斥反应的常规疗法。

1.免疫抑制药物的应用防治移植排斥反应最有效的措施是给予免疫抑制药。

(1)化学类免疫抑制药:此类药物包括糖皮质激素、大环内酯类药物(如环孢素A、FK506、雷帕霉素)、环磷酰胺、FTY-720等。例如,环孢素A(cyclosporinA,CsA)是目前临床上得到最广泛应用的一类免疫抑制药,其作用机制主要是:直接或间接抑制Th细胞产生淋巴因子(尤其是IL-2),并抑制活化的T细胞表达IL-2受体。

(2)生物制剂:目前已用于临床的主要是抗免疫细胞膜抗原的抗体,如抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗CD3、CD4、CD8单抗、抗IL-2Ra链(CD25)单抗等。这些抗体通过与相应膜抗原结合,借助补体依赖的细胞毒作用,分别清除体内T细胞或胸腺细胞。

(3)中草药类免疫抑制剂:某些中草药(如雷公藤、冬虫夏草等)具有明显免疫调节或免疫抑制作用,已试用于防治器官移植排斥反应。

2.清除预存抗体移植前进行血浆置换,可除去受者血液内预存的特异性抗体,以防止超急性排斥反应。

3.其他免疫抑制方法临床应用受者脾切除、放射照射移植物或受者淋巴结、血浆置换和淋巴细胞置换等技术防治排斥反应,均取得一定疗效。在骨髓移植中,为使受者完全丧失对骨髓移植物的免疫应答能力,术前常使用大剂量放射线照射或化学药物,以摧毁患者自身的造血组织。

(四)移植后的免疫监测

移植后的免疫监测有助于及时采取相应防治措施,临床上常用的免疫学检测指标包括:①淋巴细胞亚群百分比和功能测定;②免疫分子水平测定,如血清中细胞因子、抗体、补体、可溶型HLA分子水平,细胞表面黏附分子、细胞因子受体表达水平等。

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