外科学考点速记

第一章  复苏

 

一、概述

心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。

 

 

初期

复苏

呼吸循环骤停判断

复苏方法及并发症

1、神志丧失

2、大动脉搏动消失 

3、无自主呼吸

A(air way): 保持呼吸道通畅

B(breathing):进行有效的人工呼吸

C(circulation):建立有效的人工循环。胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折

 

后期复苏

 

⑴呼吸道管理:90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施:托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道(适用于自主呼吸已恢复者)、气管插管、气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测:EKGPaO2>60mmhg)PaCO2(3640mmhg)、尿量、CVP、血气分析。⑷ 药物治疗:首选肾上腺素静脉给药,心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤:胸外电除颤成人剂量200J,小儿2J/kg,胸内电除颤成人2080J,小儿510J

复苏后治疗

①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复苏。

第二章、围手术期处理

1、一般准备

手术分三类:急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食,4小时禁饮——防止术中误吸小儿禁食(奶)4~8小时,禁水2~3小时胃肠道手术者,术前1~2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人,术前应洗胃。结肠或直肠手术者,术前2~3天开始口服肠道制菌剂,术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗,以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3~4周后手术。术前禁烟2周

 

2、特殊准备

 

            准备方法

呼吸功能障碍

①停止吸烟1~2周;呼吸道急性感染者,择期手术应推迟至治愈后1~2周

②鼓励病人深吸气和咳嗽,以增加肺通气量、排出痰液。

③对急性呼吸道感染者,急症手术应加用抗生素;对慢阻肺者,应用支气管扩张剂。

④对经常哮喘者,口服地塞米松,以减轻支气管水肿。

⑤对痰液稠厚者,应用雾化吸入。

肝脏疾病

①术前检查肝功能,明确有无肝炎、肝硬化。

②小量多次输新鲜血、白蛋白,纠正低蛋白血症。

③补充维生素K,增加凝血因子。

④严重肝损害者,除非急症抢救,不宜施行择期手术。

糖尿病

①仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备:普通降糖药服至手术前一天晚,长效降糖药术前2~3天停药:平时用胰岛素者,手术日晨停用。

②术前控制血糖在5.6~11.2 mmol/L.尿糖在+~++,不必追求达正常水平。

③纠正水电解质失调和酸中毒。

④缩短术前禁食时间,避免酮症酸中毒。

⑤术中按葡萄糖:胰岛素=5:1比例,静脉给予5%葡萄

糖溶液。

3、切口分类与愈合

 

切口

伤口

分类

I类:清洁切口

类:可能污染切口

类:污染切口

清洁伤口:无菌伤口

可能污染伤口:手术时可能带污染的伤口

污染伤口:直接暴露于污染物的伤口

愈合

甲级:愈合优良,不良反应。

乙级:愈合处有炎症,但未化脓。

丙级:切口已化脓,需作切开引流。

一期愈合:组织损伤小,创缘整齐,无感染,伤口愈合快,呈线性瘢痕愈合。

二期愈合:因伤口大,组织缺损多,创缘分离较远,污染严重,只能在控制感染、坏死组织基本

清除后,再生才能开始,愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合:某些开放性伤口,观察4872小时后无明显感染,再行缝合,达到近似一期的愈合

4、拆线和拔管

1)拆线 头面颈部在术后45天;下腹部、会阴6~7天;胸部、上腹部、背部、臀部7~9天;四肢10~12天;减张缝合14天。

2)拔管拔管时间乳胶片在术后1~2天;烟卷引流4~7天;T型管14;胃肠减压管在肛门排气后。

 

5、术后体位

全麻未清醒

平卧

蛛网膜下腔麻醉

去枕平卧或头低卧位12小时

颅脑手术,无休克或昏迷

15°~30°头高脚低斜坡卧位

颈胸手术

高半坐位

腹部手术

低半坐位,或斜坡卧位

脊柱、臀部手术

仰卧位,或俯卧位

休克病人

6版教材:下肢抬高巧15°~20°,头和躯干抬高20°~30°的特殊体位

5版教材:平卧位,或下肢抬高20°,头和躯干抬高5°的特殊体位

 

6、术后不适的处理

表现

原因

疼痛

麻药作用消失后,切口受到刺激会出现疼痛

恶心

呕吐

①常见为麻醉反应;②其他,如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等

呃逆

①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘

腹胀

为咽下的空气积存在肠腔内过多所致

尿潴留

①麻醉后排尿反射受抑制:②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛;③不习惯床上小便

 

7、术后并发症的处理

并发症

原因

预防及处理

发热

非感染因素、组织损伤、致热源、脱水;感染因素

查明原因,对症处理

术后出血

术中止血不彻底;创面渗血不止结扎线脱落;凝血功能障碍

手术时严格止血;结扎

必需规范牢靠,关腹前仔细检查。

切口感染

细菌入侵,血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。

①严格无菌操作;②严格止血;③增强抗感染能力;④切口红肿处拆除缝线,使脓液流出;己形成脓肿者,敞开引流。

切口裂开

营养不良;缝合技术欠佳,腹内压突然增加。

①减张缝合;②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧;④适当的腹部包扎。

肺不张

原有急慢性呼吸道感染;

术后呼吸活动受限:肺内分泌物积聚,堵塞支气管

①术前锻炼深呼吸

②术后避免限制呼吸运动

③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周)

⑤防止误吸

尿路感染

尿潴留是基本原因

防止和及时处理尿潴留;抗生素的应用

 

第三章.体液平衡与补液

㈠、三种类型脱水比较

 

等渗性脱水

低渗性脱水

高渗性脱水

别称

急性脱水、混合性脱水

慢性脱水、继发性脱水

原发性脱水

Na+

135-150mmol/L

135 mmol/L

150 mmol/L

渗透压

正常

降低

升高

主要病 

①消化液急性丢失:呕吐、肠瘘。②体液急性丢失:肠梗阻、烧伤、腹腔感染

①消化液或体液慢性丢失:慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂

①水分摄入不足,如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。

脱水调 

①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水

①早期:细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加,维持渗透压。②晚期:细胞外液减少→组织间液入血而减少,血容量减少→ADH增多→少尿

①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。

补液

纠正原发病:平衡液或生理盐水。

含盐溶液或高渗盐水

5%葡萄糖或0.45%盐水

补液量

丢失量+日需量

(水2000ml+NaCl4.5g

Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5)

补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4

用法

平衡盐液或生理盐水静脉滴注

先快后慢,总量分次补完

计算量分2天补

预防

K+

K+纠酸

K+,低Na+

 

㈡、体内钾的异常

1、钾的分部

体内钾98%存在于细胞内,2%存在于细胞外液,后者发挥重要生理作用。临床上,常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度,正常值为3.5-5.5 mmol/L,故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。

 

2、低钾或高钾的鉴别

 

低钾血症

高钾血症

血钾

3.5 mmol/L

5.5 mmol/L

病因

①摄入不足长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多消化道丢失(呕吐腹泻、瘘)、肾丢失(排钾性利尿剂、醛固酮增多症)、皮肤丢失(大汗)③分布异常低钾碱中毒

①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征

临床表现

①神经肌肉系统最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌;键反射减弱

②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡

③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐

④对心脏的影响─传导组滞、节律异常

⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿

临床表现无特异性

①神经肌肉系统─肢体软弱无力

②中枢神经系统─神志模糊

③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏

④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿

EKG

①早期T波降低变宽,双相倒置,ST下移,QT间期延长。

②典型表现为U波出现

①早期T 波高尖,QT延长:后出现QRS增宽,PR间期延长。

②典型表现为T波高尖

合并

碱中毒

酸中毒、反常性碱中毒

治疗

补钾浓度<40 mmol/L3g/L

补钾速度<20 mmol/h

补钾40-80mmol/d(3-6g/d)

①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml

25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素

④阳离子交换树脂;⑤透析⑥对抗心律失常

备注

临床上判断缺钾程度很难,根据血钾测定补钾并不十分准确,故只能分次补钾,边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol

 

㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

正常PH=7.35~7.45。要维持PH在正常范围内,就必须保持HCO3/H2CO3=20:1。因此,所谓体液酸碱平衡的调节,实际上就是“HCO3/H2CO3”比例的调节。

1、调节途径

 

HCO3调节

H2CO3调节

调节器官

肾脏

调节机理

Na+ -H+交换②HCO3重吸收NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化,排H+

呼出CO

备注

代酸各种原因导致的[HCO3]↓

代碱─各种原因导致的[HCO3]↑

呼酸各种原因导致的[H2CO3] ↑

呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓

 

2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

 

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

病因

①酸性物质产生过多乳酸酸中毒休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒糖尿病酸中毒过量供给氧化铵。

②碱性物质丢失过多:腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。

③肾功能不全

①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。

②酸性物质丢失过多胃酸丢失幽门梗阻,胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。

③缺钾缺钾导致碱中毒

④利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸。

临床表现

轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快,酮味。面色潮红,肌张力降低,腱反射减弱。

一般无症状。

可有呼吸浅慢、神经精神症状。

PH

[HCO3]

治疗

①消除病因是首要治疗.[HCO3]>16~18 mmol/L无需补碱.[HCO3]<10 mmol/L立即补碱[HCO3]量=[ HCO3正常值-测得值]×Kg×0.4。2~4小时内先给1/2。

①治疗原发病

②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒,同时补充KCl.

③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.

④纠正碱中毒不宜过速。

 

 

 

第四章 外科营养

 

㈠、应牢记的几个数据

每日正常的热卡需求量1500~1800Kca1(25~30Kca1/Kg)。

每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。

每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2~0.25g/Kg。

TPN(全胃肠外营养)时,EAA(必需氨基酸)NEAA(非必需氨基酸)=1:2。

TPN时非蛋白热卡:氮=150~200:1。

TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1~2:1。

1Kca1=4.18KJ  lcal=4.18J。

饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml

 

㈡、病人营养状态的评价

  项目

      测定方法

体重

实际体重、理想体重、占病前体重%

三头肌皮皱厚度

用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF

上臂周径测量

用软尺测量上臂周径

三甲基组氨酸测定

测定尿中三甲基组氨酸排出量

内脏蛋白质

血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白

淋巴细胞计数

外周血淋巴细胞计数

氮平衡试验

氮平衡=24h氮摄入量-(24h尿量L×尿

尿素氮含量+2~3g)

 

㈢、肠外营养与肠内营养的比较

 

PN(肠外营养)

EN(肠内营养)

适应证

①总原则:不能或不宜经口进食>5~7天者。

②肠道吸收障碍:短肠合征(早期)症性肠病、全胃切除。

③营养物丢失过多:高位胃肠瘘、严重呕吐。

④需长期禁食者:重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。

① 总原则:能经口

进食者尽量经口进食,

部分功能存在者也要

首选EN

② 胃肠功能正常但摄

入不足者;胃肠功能不

良:消化道瘘:短肠综

合征(恢复期):胃肠

功能正常但伴其它脏器

功能不良者如糖尿病、

肝衰、肾衰患者。

输注途径

中央静脉(输液时间>2周)

周围静脉(输液时间<2周)

经口进食、鼻饲、空肠喂饲

营养液

全营养混合液

商品制剂(能全素,百普素等);流质饮食。

优点

①简化了营养液输注程序

②减少了营养液的污染机会

③避免空气栓塞

④营养液同时输入,有利于代谢

①避免了长期TPN的并发症。②各种消化液可回输,减少丢失

营养吸收符合生理。简单安全方便廉价

缺点

产生各种并发症;价格昂贵

可有少量并发症

并发症

①技术性并发症——气胸、血胸、空气栓塞

代谢性并发症——电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏;血糖异常、肝功能损害;胆石胆泥形成;肠屏障受损

③感染性并发症:导管性脓毒症

①误吸

②腹胀腹泻

 

㈢、肠外营养液的组成

成分

    内容

供给量

能量供给

脂肪乳剂(10%、20%

30%脂乳)葡萄糖(50%

10%5%葡萄糖)

每日总量25-30Kcal/Kg

按糖脂比=1:11:2(应激状态下1:2)

氮源

氨基酸(7%氨基酸)

每日供氮14g,相当于7%氨基酸1500m1

电解质

钾钠钙镁氯磷(10%KCl, 10%CaCl210%葡萄糖酸,25%MgSO4格林福斯)

酌量(根据每日急查电解质结果定)

维生素

水溶性和脂溶性维生素

水溶维它和脂溶维它各1

微量元素

锌、铜、锰、铁、铬、

碘等

复方注射剂1

生长激素

重组人生长激素

特殊病例才用

 

 

第五章  输血

㈠、输血的适应证

大量失血

失血量达总血容量的20%,出现症状。失血量<30%不输全血及浓缩红细胞各半,再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量

贫血或低蛋白血症

输入浓缩红细胞纠正贫血,输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症

凝血机制异常

输入相关的凝血因子或成分

重症感染

少量多次输血可提高机体抵抗能力

 

㈡、输血并发症

3类:①与输入血液质量有关的并发症,如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。②与大量快速输血有关的并发症,如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调,③疾病传播,如肝炎(丙肝、乙肝)的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒ⅠⅡ型。

注意:输血传播的疾病中,有丙肝、乙肝、并无甲肝,甲肝是通过消化道传播。

1、几种易混输血并发症

 

发热反应

过敏反应

细菌污染反应

发生时间

多发生在输血开始后15分钟~2小时内

多发生在输血数分钟后

也可在输血中或输血后

有细菌污染程度决定

大量污染的血液可致休克

临床表现

寒战高热,血压多无变化

过敏反应:荨麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡

无发热

血液细菌污染轻时无反应

污染重时可有感染性休克

原因

免疫反应

只致热源引起

细菌污染和溶血

病人休克体质

多次输血产生抗体

免疫低下者对IgA过敏

采血、储存、输血过程中,细菌污染血制品

细菌在血液中繁殖

治疗

严重者停止输血

退热

抗过敏治疗

应用肾上腺素、糖皮质激素

终止输血

血袋细菌涂片或培养

预防

输血器具消毒,控制致热源,对多次输血者,最好输入不含白细胞和血小板的成分血

过敏者,输血前给抗过敏药

IgA低下者,可输洗涤RBC

有过敏者不宜献血

严格无菌制度;

污染的血制品不能使用

 

2、溶血反应

溶血反应是最严重的输血并发症,是所输血输液血型不符所致。

⑴典型临床表现: ①当病人输入10余毫升血液后,立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛,②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应(DHTR)可发生在输血后7-14天,表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。

⑵治疗  停止输血;抗休克;碱化尿液(促使血红蛋白结晶溶解,防止肾小管阻塞);透析。

⑶预防  加强输血、配液过程中的“三查七对”;严格输血操作规程,尽量输同型血。

 

3、其它并发症

低体温

短时间内大量输入冷藏血

碱中毒

抗凝剂枸橼酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠

低钙

大量输入含碳酸氢钠的血制品

高钾血症

大量输入库存血,细胞内的钾释放到细胞外

循环超负荷

输血速度超过了心脏的负担能力

 

㈢、血液成分制品和血浆增剂量

血细胞制剂

红细胞制剂浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞;

白细胞制剂─浓缩白细胞;

血小板制剂─浓缩血小板。

血浆成分

新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Cryo

血浆蛋白成分

白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。

血浆增剂量

右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。

 

㈣、抗凝血保存时间

我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖,在2-8℃。抗凝血可保存21天,如果在前者中假如腺苷,可保存35天。

 

第六章、外科感染

 

(一)、基本概念

外科感染

指需要外科治疗的感染,包括创伤、

手术、烧伤等并发的感染

 

 

 

 

 

特异性感染

一种感染性疾病由特定的病菌引起,

特定的细菌只引起特定的感染

非特异性感染

一种感染性疾病可由多种病菌引起,

一种病菌可引起多种感染性疾病

条件性感染

指平常为非致病菌的病原菌趁机体

抵抗力下降时所引起的感染

二重感染

是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染

急性感染

病程在3周内的急性炎症

亚急性感染

病程3周~2月的感染

慢性感染

病程达2月或更长的感染

 

.几种常见外科感染的比较 

 

概念

常见菌

特点

 

单个毛囊及其周围组织

的急性化脓性感染

金葡

危险三角的疖可导致颅内感染

疖病

不同部位同时发生或反

复出现疖

金葡

可合并糖尿病

相邻的多个毛囊及其周

围组织出现的急性化脓

性感染

金葡

可合并糖尿病,好发于颈背部

行脓肿切排时,可十字切开

溶链、金葡大肠杆菌

不易局限,迅速扩巴管网的急性感染。

乙型溶链

不坏死、不化脓,橡皮腿

急性淋巴管炎

感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管,引起淋巴管及周围组织的急性炎症

溶链、金葡

分浅、深两种

 

2疖、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿

 

急性蜂窝织炎

丹毒

脓肿

部位

多个毛囊和皮脂腺

各层软组织内

淋巴管

软组织或器官

致病菌

金葡菌

溶链、金葡、大肠杆菌

乙型溶链

金葡菌

特点

紫红色,边界不清,有多个脓栓。

不易局限,迅速扩散,无明显分界。

好发于下肢,局部烧灼痛,颜色鲜艳。

病变局限,分界清楚,

波动感,穿刺有脓。

治疗

十字切开引流,清除坏死组织。

抗生素应用,广泛切开引流。

抗生素应用,局部热敷硫酸镁湿敷。

抗生素应用,脓肿切排。

 

.脓毒症的鉴别 

 

革兰阳性菌脓毒症

革兰阴性菌脓毒症

真菌脓毒症

致病菌

金葡

大肠杆菌、绿脓杆菌

白色念珠菌

毒素

外毒素

内毒素

血培养

阳性率高

阳性率高

阳性率低

原发病

痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染

肠道、胆道感染

大面积烧伤

原有感染经抗生素治疗后

寒颤

少见

多见

多见

发热

稽留热或弛张热

间歇热

稽留热或弛张热

皮疹

多见

少见

少见

昏迷澹妄

多见

少见

淡漠、嗜睡

肢冷紫绀

少见

多见

多见

少尿无尿

不明显

明显

明显

感染休克

发生晚、时间短

发生早、持续时间长

发生较晚、持续长

转移脓肿

常见

少见

少见

并发心肌炎

多见

少见

少见

㈣、破伤风

 

1.病因及病理

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌,是厌氧菌,故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症,细菌在伤口局部繁殖,产生大量外毒素(痉挛毒素)和溶血毒素。主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。

2.临床表现

破伤风潜伏期612天,自然病程34周。潜伏期越短,预后越差;伤口部位距中枢越近预后越差。

破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛,任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐,每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚(可与“癫痛抽搐”相区别)。一般无发热,高热往往提示有肺炎的可能。

 

3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系

抽搐肌肉及顺序

临床症状

①咀嚼肌

牙关紧闭、张口困难

②面部表情肌

苦笑面容

③颈项肌

颈项强直

④背腹肌

角弓反张

⑤四肢肌

屈膝半握拳

⑥膈肌

呼吸停止

 

4、预防

(1)早期清创:由于破伤风是厌氧菌,其生长繁殖必需是缺氧环境,因此,创伤后早期彻底清创,改善局部循环,是预防破伤风发生的关键。

(2)自动免疫。   

(3)被动免疫:适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT 1500~3000U肌注,大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。

 

5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛,预防窒息。

伤口处理

改变破伤风杆菌的厌氧环境,使其不能

生长繁殖

 

 

 

 

 

大剂量TAT

中和游离毒素,对已与神经组织结合的

毒素无效

破伤风人体

免疫球蛋白

中和游离毒素,对已与神经组织结合的

毒素无效

避免刺激

减少抽搐次数

镇静解痉药物

10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴

注等

防治并发症

防止窒息—这是破伤风的主要死因

营养支持

保持能量供应,纠正水电解质失衡

抗生素

青霉素和甲硝唑可抑制厌氧菌生长

 

㈤、抗生素的临床应用

l.适应证

(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中,仅严重的感染要使用抗生素,一些表浅、局限的感染,如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素。

2)无局限化的感染

3) 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人;如肌肉注射,则应在术前2小时。如手术时间较长,术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。

2.抗菌药物的选择原则

1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查,根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。

2)一般情况下,可单用者即不联合应用抗生素;可用窄谱,则不用广谱。

3)选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。

4)使用杀菌抗生素治疗感染。

 

第七章.损伤

㈠机械性损伤

1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤;凡有皮肤破损者为开放性损伤,有伤口或创面,受到不同程度污染

2、不利于创伤修复的因素:感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障碍、局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身因素 如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下等。

3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。

4、早期冷敷以减轻出血,后期热敷促进血肿吸收。

5、开放性伤口分为三类:清洁伤口,污染伤口,感染伤口。

6、开放性伤口的处理应根据伤口部位,污染程度、气候环

境等多方面因素考虑。一般而言,伤口应在伤后8小时内清创缝合,超过12小时,应按感染伤口处理,不予一期缝合;若伤口感染严重,即使在早期,也应按感染伤口处理,面颈部血运丰富,神经血管不易长期暴露,故受伤时间稍长,也应行清创缝合术;战地伤口污染严重,需按感染伤口处理。

7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷,鱼肝油软膏可促使

肉芽组织,上皮生长。

8、常用引流物为:橡皮条引流;纱布条引流;烟卷引流条;

橡皮管。

9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、

深部感染伤口各自处理方法。

 

.烧伤

1、烧伤面积的估算

l).中国新九分法 

部位

占成人体表%

占儿童体表%

备注

头 颈:

发部

面部

颈部

9+12-年龄)

儿童头大,故头

颈部面积在成人

基础上+

12一年龄)

双上肢:

双上臂

双前臂

双手

9×2

躯 干:

躯干前

躯干后

会阴

9×3

双下肢:

双臀

双大腿

双小腿

双足

9×5+1一(12一年龄)

儿童下肢小,故

双下肢面积在成

人基础上一

12一年龄);

成年女性双足及

臀部各为6%

2).手掌法

无论性别、年龄,病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%,该方法可用于小面积烧伤的测算。

 

2、烧伤深度的判断 

 

I°烧伤

II°烧伤

II°烧伤

Ⅲ°烧伤

损伤深度

表皮浅层

生发层健在

生发层

甚至真皮乳头层

真皮层但残

留皮肤附件

全层

水疱

多、大水疱

可有、小水疱

创面

红斑状、干燥

轻度红肿、无感染

红润、潮湿

水肿明显

微湿、红白相

间水肿明显

焦黄、炭化焦痴

树枝样粗大静脉

感觉

烧灼感

剧痛,感觉过敏

疼痛迟钝

痛觉消失

拔毛试验

剧痛

微痛

不痛,且易拔除

局部温度

微增

增高

略低

发凉

愈合时间

3~7

1~2

3~4

>4

愈合方式

脱屑愈合,无瘢痕

无瘢痕,有色素沉着

瘢痕愈合

无上皮再生,需植皮

注意:应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。

 

3、烧伤严重性的分度

1).轻度烧伤 Ⅱ°烧伤面积9%以下。

2).中度烧伤 Ⅱ°烧伤面积10%29%;或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

3).重度烧伤 烧伤面积30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积10%~19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。

4).特重烧伤烧伤面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。

 

4、烧伤的病理生理 大致分三期。

急性体液渗出期(休克期)

①最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2~3h最急剧,8h达高峰,持续36~48h。

②最大的危险是休克,因此早期应行抗休克

治疗。输液速度先快后慢

感染期

伤后2~3周,烧伤水肿回吸收,应早期切痴或削痂、植皮消灭创面。

修复期

Ⅰ°、浅II°多能自行愈合,深II°靠残存上皮岛融合修复,III°靠植皮修复。

 

5、速记歌诀:

3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、

全身皮肤比面积。

解释:全身由上到下头、面、颈各占3%,双手占5%,双

前臂占6%,双上臂占7%,躯干前面占13%,躯干后面占13%,会阴占1%,双臀占5%,双大腿占21%,双小腿占13%,双脚占7%。

 

第八章、休克

 

㈠、基本概念

1、休克:  由多种病因引起的有效循环血量的锐减,导致组织血液灌注不足,所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

2、有效循环血量:  指单位时间内通过心血管进行循环的血量,不包括储存于肝、脾和淋巴血窦,或停滞于毛细血管中的血量。

3、休克的共同点:  两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学:氧供给不足和需求增加。

4、休克分类:  可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克,低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。

注意:从休克的定义可知,休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减,所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点,在解题的过程中,经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量,并非抗感染或镇痛

 

㈡、病理生理变化

1、休克时微循环的变化

1)微循环收缩期:  有效循环血量减少,交感神经兴奋,释放大量儿茶酚胺,使心率加快,排出量增加,收缩外周及内脏小动脉,以保证重要器官的血供,毛细血管前括约肌收缩,微循环“只出不进”。

2)微循环扩张期:  休克进一步发展,微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放,微循环:“只进不出”,大量血液滞留在微循环,进人休克抑制期。

3)DIC期: 休克进一步发展,微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态,微血栓形成DIC,进入休克不可逆期,最终发生MODS。

 

㈢、休克的临床表现及分期

休克程度

轻度休克

中度休克

重度休克

神志

神志清楚、表情痛苦

神志尚清楚、表情淡漠

意识模糊、甚至昏迷

口渴

口渴

很口渴

非常口渴、可能无主诉

皮肤色泽

开始苍白

苍白

显著苍白、肢端青紫

皮肤温度

正常、发凉

发冷

厥冷,肢端更明显

脉搏

<100次/分,尚有力

100~120/

速而细弱、摸不清

血压

收缩压正常或稍升高

舒张压增高,脉压

差降低

收缩压90~70mmHg

脉压差降低

收缩压<70mmHg

或测不到

体表血管

正常

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

尿量

正常

尿少

尿少或无尿

估计失血量

<20%<800ml

20%~40%800~1600m1

>40%>1600ml

 

、休克的监测

精神状态

反映脑组织灌注情况

皮肤温度色泽

反映体表灌注情况

血压

收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克

存在的表现

脉率

休克指数=脉率/收缩压

尿量

反应肾灌注情况。休克早期尿量<30ml/h.

 <20ml/h提示急性肾功衰

中心静脉压CVP

代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化,反映全身血容量及右心功能之间的关系,变化比动脉压早。正常值0.49~0.98kPa5~10cmH2O

肺毛细血管楔

PCWP

反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系

正常值0.8~2.0kPa (6~15mmHg),增

高表示肺循环阻力增加

心排出量和心

脏指数

心排出量CO=心率×每搏输出量:心脏指

CI=心排出量÷体表面积

动脉血气分析

反映病人肺通气情况

动脉血乳酸盐测定

反映组织灌注情况,正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良

DIC检测

①血小板<80 × 109/L;     

②纤维蛋白原<1.5g/L;

③凝血酶原时间较正常延长3秒以上

3P试验阳性;

① 血涂片中破碎红细胞>2%.     

② 临床5项中3项阳性者可确诊

胃肠内pH值测定

反映胃肠组织局部灌注和供氧情况,可

发现早期的隐匿性休克

 

㈤、中心静脉压的临床意义

CVP

血压

原因

处理

血容量严重不足

充分补液

正常

血容量不足

适当补液

心功能不全或血容量相对过多

强心、纠酸、扩管

正常

容量血管过度收缩

扩管

正常

心功能不全或血容量不足

补液试验

 

㈥、几个常考的数据

人体的微循环血量占总循环量的20%。

休克代偿期估计失血量<20%

尿量>30m1/h表明休克已纠正。

休克在血容量基本补足后,尿量<20ml/h提示有急性肾功能。

收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的依据

 

㈦、各型休克的治疗原则

低血容量性休克

感染性休克

损伤性休克

补充血容量

止血

补充血容量

控制感染

纠正酸碱失衡

心血管药物的应用

大剂量皮质激素的应用

补充血容量

手术疗法

纠正酸碱失衡

药物治疗

预防感染

㈧、外科常见的休克:出血性休克,创伤性休克,感染性休克。

㈨、助记歌诀

    休克病理分三期,心源性者最紧急。

  患者平卧头略低,扩容吸氧是第一。

  除聚防栓低分子,胶晶液体宜交替。

  血管舒缩活性剂,用之得当显神奇。

  纠酸化瘀药效显,且能解除心脏抑。

  激素保护细胞膜,抗毒升压可应激。

  各型休克辨仔细,重在病因要除去。

 

九、多器官功能不全综合征

急性肾功能衰竭

一、肾中毒:对肾脏有毒性的物质,如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺;抗生素中的多粘菌素,万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等;生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等,都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。
    二、肾缺血:严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调,特别是合并休克者,均易导致急性肾小管坏死。   
    三、血管内溶血(如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等)释放出来的血红蛋白,以及肌肉大量创伤(如挤压伤、肌肉炎症)时的肌红蛋白,通过肾脏排泄,可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。

临床表现

少尿期

①大多数在先驱症状1224小时后开始出现少尿(每日尿量50400ml)或无尿。一般持续24周。②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积:血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱:可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。⑤水平衡失调,易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰竭,肺水肿或脑水肿。⑥易继发呼吸系统及尿路感染。

多尿期

少尿期后尿量逐渐增加,当每日尿量超过500ml时,即进入多尿期。此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日30006000ml,甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始,尿量虽增多,但肾脏清除率仍低,体内代谢产物的蓄积仍存在。约45天后,血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降,尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水,应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续13周。

恢复期

尿量逐渐恢复正常,312个月肾功能逐渐复原,大部分患者肾功能可恢复到正常水平,只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

治疗

一、积极治疗原发病、去除病因。
    二、少尿期的治疗:①早期可试用血管扩张药物如如无效,可用速尿。②保持液体平衡,一般采用“量出为入”的原则,每日进水量为一天液体总排出量加500ml。③饮食与营养。④注意钾平衡。⑤纠正酸中毒。⑥积极控制感染。⑦血液净化疗法。
    三、多尿期的治疗:头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/32/3,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质,以促进康复。
    四、恢复期的治疗:除继续病因治疗外,一般无需特殊治疗,注意营养,避免使用损害肾脏的药物。

 

 

 

 

第十章、  肿瘤

1.肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤包膜完整,膨胀性生长,分化程度较高,生长较慢,除重要部位外对人体健康无大影响,但应警惕良性肿瘤恶变。恶性肿瘤包括癌和肉瘤,以及胚胎性的母细胞瘤。恶性肿瘤无包膜,浸润性生长,边界不清楚,细胞分化低,可转移。此外,还有介于两者之间的临界性肿瘤。确定肿瘤良恶性最直接可靠的方法是病理学检查。

2 恶性肿瘤扩散传播方式:直接浸润,淋巴转移,血运转移,种植转移。

3.早发现,早诊断,早治疗能减低恶性肿瘤死亡率。

4.特殊的血清学、免疫学标志物所代表的意义

检验名称:

 

相关疾病:

结肠癌细胞相关抗原

CCA

结肠癌;胃癌

癌胚抗原

CEA

肝癌;胰腺癌;肾癌;乳腺癌;食管癌;卵巢癌;结肠癌;胃癌;肺癌;结肠息肉;溃疡性结肠炎;胰腺炎;酒精性肝硬变;活动性肝病

甲胎蛋白

AFP

原发性肝癌;胃癌;胰腺癌;结肠癌;胆管细胞癌;急性肝炎;肝硬化;畸胎瘤;睾丸和卵巢肿瘤

组织多肽特异抗原

TPS

肿瘤;肺癌

肿瘤基因P53自身抗体

P53-Ab

 

肿瘤

糖抗原-15-3

CA-15-3

乳腺癌

糖抗原19-9

CA19-9

肝癌;食道癌;胰腺癌;胆管癌;胆囊癌

糖抗原125

CA-125

宫颈癌;子宫内膜癌;输卵管癌;卵巢癌;肝硬化;胰腺炎;胆囊炎

糖抗原50

CA-50

胰腺癌;胆囊癌;胆道癌;原发性肝癌;卵巢癌;大肠癌;乳腺癌;子宫癌;肝癌

前列腺特异抗原

PSA

前列腺癌;前列腺肥大

 

结肠癌细胞相关抗原

CCA

结肠癌;胃癌

胰腺特异性抗原

PaA

胰腺癌

 

5.病理诊断是最高级诊断,是对肿瘤诊断最可靠的依据。

6.掌握肿瘤对放疗的敏感性有助于临床上对肿瘤综合治疗方案的制定。

7 放疗药物的选择,化疗方案的制定需根据肿瘤大小,有无转移,肿瘤生物学特性,患者具体情况等多方面因素综合考虑制定。

 

第十一章、颈部疾病

1、甲状腺功能亢进的外科治疗

1)分类:原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

2)术前准备:

目的

使甲亢症状得到控制,防止甲状腺危象发生,使甲状腺血供减少缩小变硬,保证手术的顺利进行和预防术后并发症。

心理准 

适当给予镇静剂和安眠药。

 

术前检 

颈部透视和摄片,了解气管有无受压;检查心脏有无扩大;喉镜检查声带功能;测定基础代谢率。

药物准 

降低基础代谢率,这是术前准备的重要环节。

1 碘剂:能减少甲状腺球蛋白的分解,减少甲状腺的血流量,使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂,甲亢症状会更严重,所以,不行手术者一律不用碘剂;2、先用硫氧嘧啶类药物者,待甲亢症状得到基本控制后的有效指征:症状减轻或缓解脉搏<100/分,体重增加,再停用硫氧嘧啶类药物,单独服用碘剂12周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血,引起手术时易出血,所以术前必须改用碘剂;3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者,可合用或单用β-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前12小时,术后继用47天。

 

3)手术要点:

①宜用局麻,巨大胸骨后甲状腺肿,可用气管内麻醉;②充分暴露甲状腺腺体,避免损伤喉返神经;③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%90%④严格止血。

 

4)术后并发症及其处理

 

 

呼吸困难和窒息

为最严重的并发症,多在术后48小时内发生。原因:切口内出血压迫气管;喉头水肿;气管塌陷。处理:立即床旁抢救,剪开缝线,去除血肿,如无改善,行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包

喉返神经损伤

切断,缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉,血肿压迫所致,理疗后能逐渐恢复,双侧损伤引起失音或呼吸困难,应做气管切开。

喉上神经损伤

喉上神经的内支司咽部感觉,喉上神经的外支司运动,损伤时易引起误咽,理疗能好转。

甲状旁腺机能低下

术中损伤甲状旁腺所致,出现低钙引起手足抽搐

甲状腺危象

多由于术前准备不充分,基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处理:紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平,肾上腺素能阻滞剂,用糖皮质激素拮抗应激,以及镇静剂的应用,降温吸氧,有心力衰竭时加用洋地黄药物。

术后并发症可简单归纳为:窒息→出血、水肿和(气管)塌陷,声嘶喉返神经(损伤),误咽喉上神经内支(损伤),声低喉上神经外支(损伤),抽搐→甲状旁腺(损伤),危象→最严重。

 

2. 甲状腺癌

①乳头状腺癌好发于女性,恶性度低,预后好,未发生颈淋巴结转移者,只切除患侧,峡部,及对侧大部分,不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移,应同时清除患侧淋巴结。

②滤泡状腺癌好发于中年,恶性度较低,预后较好,易发生血行转移,转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。

③未分化癌好发于老年人,恶性度高,易发生淋巴结、血行转移,切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。

④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间,手术切除仍能取得较好的疗效。

 

第十二章、乳房疾病

 

1.急性乳腺炎

病因     

 

内因

产妇抵抗力低下,乳汁淤积,乳腺导管发育差;

外因

细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主

临床表 

 

局部表现

红肿热痛,有硬结,数天后,脓肿溃破出脓,向深部形成乳房后脓肿。

全身表现

发热寒战,血白细胞及分类升高。

预防

保持清洁、避免淤乳

治疗

患侧乳房应停止哺乳,并以吸乳器吸尽乳汁;局部热敷,促进排乳,脓肿形成前,全身应用抗菌素,局部理疗;脓肿形成后,必须切开引流。脓肿切开时注意:轮射状,乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口,乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口

 

2.乳腺癌

1临床表现

常见部 

外上象限,其次是乳头、乳晕

最早表现

患乳出现无痛性,单发的小肿块。肿块质硬,表面不光滑,与周围组织分界不很清楚,在乳房内不易推动。

特殊的临床表现

“酒窝征” 

累及Cooper韧带,使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷;

“桔皮样外观”

乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷;

2)、特殊类型的乳癌及其病理

①炎性乳癌:发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女,表现为急性炎症样,发展迅速,预后差。

②乳头湿疹样癌(Paget病):恶性程度低,进展慢。原发灶在乳头区的大乳管内,初发症状是乳头刺痒、灼痛,接着出现慢性湿疹样改变,淋巴转移出现晚。

 

3)、乳腺癌转移

  

           

直接浸润

直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。

淋巴转移

可循乳房淋巴液的四种途径

血运转移

多发生在晚期,最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。

 

4)全国临床分期标准(TNM法)

分期

          

第一期

肿块直径<3cm,无粘连,无淋巴结转移

第二期

肿块直径>3cm,<5cm,与皮肤粘连,同侧腋窝淋巴结转移。

第三期

肿块>5cm,与皮肤肌肉粘连,同侧锁骨下淋巴结转移。

第四期

肿瘤广泛转移

 

5)治疗原则

Ⅰ、手术:对于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法,必须确诊之后进行。

①乳腺癌根治术:手术包括整个乳房,胸大肌胸小肌,腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除

②乳腺癌扩大根治术:即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础上,同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

③乳腺癌改良根治术:一是保留胸大肌切除胸小肌,一是保留胸大、小肌。

④全乳房切除术:切除整个乳腺,包括腋尾部及胸大肌筋膜。

⑤保留乳房的乳腺癌切除术:完整切除肿块及腋淋巴结清扫。

Ⅱ、放疗;有淋巴结转移者,对二、三期配合术后治疗。

Ⅲ、化疗:为全身辅助疗法,有淋巴转移或考虑有血行转移时采用。

Ⅳ、内分泌治疗:内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势,结合手术或放疗。

 

第十三章、腹外疝

1.概述

基本概念:疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位,通过人体正常或是薄弱的缺损进入另一部位。腹部疝以腹外疝为多见。

 

          

病因

腹壁强度降低;腹内压上升(咳嗽,便秘、排尿困难三大因素及腹水、妊娠等)

腹外疝的基本病理解剖

(这个比喻很形象): 好象一双手抱一个气球:(1 吹气孔(疝环)(2 球内气体(疝内容物)(3 气球(疝囊)(4 手(疝外被盖)

临床类型

易复型,难复型,嵌顿型,绞窄型

 

2.腹外疝的特点

腹股沟疝:斜疝最多见,男性占大多数,右侧比左侧多。

1) 腹股沟管解剖:

“四壁两环”的结构

四壁

前壁

皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,外1/3有腹内斜肌覆盖

后壁

腹横筋膜和腹膜,内1/3尚有腹膜。

上壁

腹内斜肌、腹横筋膜的弓状下缘。

下壁

腹股沟韧带和腔隙韧带

两环

深环即内口

浅环即外口

 

2直疝三角(Hesselbach三角)解剖关系

外侧边:腹壁下动脉;内侧边:腹直肌外缘;底边:腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。

 

3)腹股沟疝的鉴别诊断:主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别(尤其后者的透光实验阳性)

 

4斜疝和直疝的区别(可出多选题的)及直疝三角的构成(腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角)

 

5)腹股沟斜疝、直疝和股疝的比较:

比较因素

腹股沟斜疝

腹股沟直疝

股疝

发病年龄

儿童及青壮年

老年

中年妇女

突出途径

经腹股沟管突出,可进阴囊

由直疝三角突出,不进阴囊

经股管突出

疝块外形

椭圆或梨形,上部呈蒂柄状

半球形,基地较宽

半球形

回纳疝块后压住疝环

疝块不再突出

疝块仍可突出

疝块不再突出

精索与疝囊关系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

 

疝囊颈与腹壁下动脉关系

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

 

嵌顿机会

较多

极少

最多

 

3.治疗:腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。非手术治疗适用于<1岁幼儿、年老体弱者及禁忌手术者。

手术方法有疝囊高位结扎和疝修补术等。

传统的疝修补术包括

方法

      

  适应症

加强前壁ferguson

将腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索前方缝至腹股沟韧带上, 

适用于腹横筋膜无明显缺陷,腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。

加强后壁Bassini

把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至腹股沟韧带上。

适用于斜疝

Mcvay

把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至耻骨梳韧带上。

适用于大的直疝、斜疝、复发性疝的病人。

Halsted

Bassini法同,且同时将腹外斜肌腱在精索后方缝至腹股沟韧带。

疝成形术用于缺损较大的疝.

 

4.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则:

嵌顿性疝应紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。绞窄性疝内容物已坏死更应手术。手术的关键是判断疝内容物的生命力。

绞窄疝处理原则:切除坏死肠管,一期缝合,但一般不作疝修补,因为感染很容易使修补失败。

 

        十四章、急性腹膜炎

1、继发性腹膜炎的病因、病理、临床表现

病因

急性阑尾炎穿孔和胃、十二指肠溃疡急性穿孔

病理

继发于腹腔内脏器的穿孔,损伤破裂,炎症和手术污染引起,化学性刺激和细菌性感染腹腔,导致腹膜炎。

临床表现

症状

腹部疼痛,恶心呕吐,腹胀

体征

压痛、反跳痛、腹式呼吸减弱、肠鸣音变化、移动性浊音、包块。义

辅助检查

如出现膈下游离气和气液平面时具有诊断意

腹腔穿刺

根据液体判断病因:结核性为草绿色透明腹水;胃十二指肠急性穿孔则为黄色、混浊、含胆汁、无臭气;急性阑尾炎穿孔为稀脓性液体略带臭气;绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重;出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性,胰腺淀粉酶含量高。

 

2、治疗

非手术治疗

适应证

①原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者。②急性腹膜炎初期,病情轻、有好转趋势。③急性腹膜炎病因不明,病情不重,可行短期非手术观察。

手术治疗

适应证

腹膜炎较重、局部或全身症状较重以及继发性腹膜炎

方法

原发病处理

去除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的

冲洗

双侧膈下,盆腔,左右结肠旁沟,原发灶周围,彻底清理腹腔

充分引流

使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外,以使残存的炎症得到控制、局限和消失。

 

2.腹腔脓肿

1)盆腔脓肿

病因

盆腔化脓性疾病的后果,盆腔处于腹腔最低位,腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此。

治疗

脓肿未形成

应用药物治疗,辅以热水坐浴,温热水灌肠及物理透热治疗。

形成小脓肿

经过治疗可自行吸收。

脓肿较大者

手术治疗,在直肠前壁或已婚妇女后穹窿切开引流。

 

2)膈下脓肿

治疗原则:脓肿较小时首选手术治疗,非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收较大的脓肿会造成衰竭而出现严重的并发症(穿破至胸腔、腹腔或引起大出血),同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。手术途径有三种:①经前腹壁肋缘下切口;②经后腰部切口;③经胸壁切口。

第十五章、腹部创伤

1腹部闭合伤的临床表现与诊断

腹内脏器损伤指征

早期出血休克征象者(尤其是出血性休克);有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;有明显腹膜刺激征者;有气腹表现者;腹部出现转移性浊音者;有便血,呕血或血尿者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血。

急救与治疗原则

内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。 

①怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗。②有多处损伤应先治疗对生命威胁大的损伤。③怀疑有出血,应输血补液。④内脏损伤应及早应用抗生素。

手术治疗基本原则

①探查次序:肝、脾、胃、十二指肠部,空、回、结肠,直肠及系膜盆腔器官、胃后壁、胰十二指肠二、三、四段。

②处理顺序:先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤。先处理污染重的,后处理污染轻的。

 

2.常见的腹内器官损伤比较:

 

肝损伤

脾损伤

小肠损伤

结肠直肠损伤

胃、十二指肠损伤

病史

右侧打击伤

左肋打击伤

腹部外伤或手术史

腹部、会阴部外伤或手术史

上腹部外伤史或内窥镜检查史

腹痛性质

先右上腹痛继而延及全腹,可出现右肩胛下疼痛

左上腹持续性钝痛。也可漫及全腹痛,及左肩部疼痛

剧烈腹痛,伴恶心、呕吐

剧烈腹痛和便血

上腹剧痛,后波及全腹,伴恶心呕吐

体征

中度腹膜炎体征

腹膜炎体征较肝破裂轻,以左上腹较多显著

腹膜炎体征,尤以穿孔处最明显

弥漫性腹膜炎

腹膜炎体征,肝浊音界减少或消失

休克

尤其见于严重损伤者  

表现为典型的失血性休克征象

可有感染性休克

可有感染性休克

可有感染性休克

实验室检查

腹腔穿刺可抽得不凝固血和胆汁

腹腔穿刺抽出不凝血可确诊

腹腔穿刺抽出黄绿色小肠内容物可确诊

穿刺可得到粪臭液或粪便

若胃破裂可抽到胃液食物残渣和无臭气体;十二指肠破裂,可抽得胆汁

X线B超

X线腹部透析和B超可提供定性定位依据

B超发现腹腔积血和脾脏形态学改变

X线显示有普通肠胀气

X线显示可见游离气体或腹膜后气肿

X线检查可见游离气体也可有腹膜后积气,肾脏轮廓清晰

 

 

第十六章、胃十二指肠外科疾病

1.溃疡病的外科治疗

胃十二指肠溃疡的手术适应证

①内科治疗无效的十二指肠溃疡;②胃溃疡及恶变;③急性穿孔;④大出血;⑤并发瘢痕性幽门梗阻;⑥应激性溃疡;⑦胰源性溃疡。

 

胃大部切除术

理论基础

①切除胃窦部消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;②切除大部分胃体,减少分泌胃酸和胃酸分泌的靶器官;③切除溃疡的好发部分;④切除溃疡本身。除胃远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。

手术方式

a.毕I式胃大部切除术

原则胃大部切除后,残胃与十二指肠吻合。

优点:①手术操作简单;②并发症较少。

毕Ⅱ式胃大部切除术

原则胃大部切除后残胃与上端空肠吻合,将十二指肠残端自行缝合。

优点:①能切除足够胃不致吻合口张力过大,术后溃疡复发率低;②十二指肠溃疡不加切除也能愈合。

缺点:①手术操作较复杂;②术后胃肠道功能紊乱可能性较毕I式多。

高选择性胃迷走神经切断术

理论基础

①切断了迷走神经,消除了神经性胃酸分泌;②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,减少了体液性胃酸分泌。

优点

①消除了神经性胃酸分泌;②不会引起胃滞留,不需要附加引流手术;③保留幽门括约肌功能减少了碱性胆汁返流及倾倒综合征的发生机会;④保留了胃正常容积,不影响进食量。

缺点

①由于解剖变异,切断不易保证完全;②神经再生,有复发可能

 

2、术后的并发症及防治

 

1)胃切除术后的并发症及防治

①术后胃出血

发生在术后24小时以内,一般不超过300mL。若术后不断吸出新鲜血液,尤其在24小时后仍继续出血者,可诊断为术后出血。引起的原因有:a.吻合口出血;b.遗漏病变术后出血;c.旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。 一般多采用非手术治疗止血。若不能止血,则行血管造影,注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。

②十二指肠残端破裂

一般发生在术后24~28小时,应立即再手术。

③胃肠吻合口破裂或瘘

一般因张力过大或吻合口缝合不当造成。诊断确定后,手术治疗。

④术后呕吐

引起呕吐的原因有:残胃蠕动无力或称胃排空延迟 ;术后梗阻,可根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。

⑤倾倒综合征

分早期和晚期。早期是指再进食后30分钟以内发生者,是由于胃容积减小,导致胃快速排空,引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱:表现出全身无力、头昏、昏厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速;胃肠症状有,上腹饱胀不适、腹泻。晚期是指胃排空过快,糖过快进入空肠而被大量吸收,血糖急速增高而引起大量胰岛素分泌之后又引发血糖降低而发生这一综合征。

⑥碱性反流性胃炎

三联征:剑突下持续烧灼痛,进食无效,制酸剂无效;胆汁性呕吐,呕吐后腹痛仍旧;体重下降。

⑦吻合口溃疡。

 

⑧营养性并发症

如体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。

⑨残胃癌

 

 

2)迷走神经切断术后并发症

   a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致;b.胃小弯缺血坏死 血管结扎不当或剥离不当所致;c.腹泻。

 

2.胃癌  

1)胃癌的病理分型

大体类型

早期胃癌

凡病变仅侵及粘膜或粘下层者,不论病灶大小,有无淋巴结转移均为早期胃癌。癌灶直径0.61.0cm和小于0.5cm分别称小胃癌和微小胃癌它们和原位癌均为早期胃癌。

进展期胃癌

又称中、晚期胃癌,病变超过粘膜下层。

组织类型

①普通型:乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。

②特殊型癌:腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。

 

(2).胃癌的浸润和转移:

①胃癌的直接浸润

②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径,早期即可发生淋巴结转移。

③血行转移:胃癌腔期常发生血行转移。

④腹膜转移癌细穿破浆膜后,种植于腹膜及其他脏器的表面。

 

(3)临床表现:

早期症状不明显,类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。随病情发展后出现:①胃部疼痛;②食欲减退,消瘦乏力,进行性贫血;③恶心呕吐;④呕血和黑便。晚期出现上腹肿块或其他转移症状。

 

(4)诊断:

早期诊断的各项指标:①40岁以上,出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变,必须进行详细的检查;②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查;③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段,可提高早期诊断率。

 

(5)治疗原则

早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。除确有远处转移或恶病质外,应争取及早剖腹探查。根治手术的原则是按肿瘤的位置,整块的切除胃的全部和大部,以及大小网膜和局部淋巴结,重建消化道。手术切除范围距癌肿68cm才算足够。

 

 

 

第十七章、肠疾病

1.肠梗阻分类及病因

分类

  

机械性肠梗阻

最为常见,各种原因引起的肠腔变狭小所致。

 

动力性肠梗阻

包括痉挛性肠梗阻(铅中毒)和麻痹性肠梗阻(腹腔创伤、腹膜炎、后腹膜血肿)。

血运性肠梗阻

是由于肠动脉栓塞,肠系膜静脉血栓形成所致。

 

2.肠梗阻诊断

①临床表现判断是否梗阻,根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便四大症状和腹部肠型蠕动波,X线等可确定是否肠梗阻。体征a.望诊:腹部膨隆、肠型、蠕动波;b.触诊:绞窄性肠梗阻有压痛;c.叩诊:移动性浊音;d.听诊:机械性:肠鸣音亢进,金属音,气过水声;麻痹性:肠鸣音消失。依据以上特征判断有无梗阻。

②梗阻类型是机械性、动力性、麻痹性等:机械性梗阻早期腹胀不明显,充气扩张限于梗阻部位以上,麻痹性梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现,相反为肠蠕动减弱和消失,腹胀明显,X线为大、小肠全部充气扩张。

③单纯性、还是绞窄性,绞窄性肠梗阻表现为:a腹痛发作急剧,阵发性或持续性疼痛,呕吐较剧烈;b发展迅速,早期即可出现休克,抗休克疗效不显著;c明显腹膜刺激征;腹胀不对称,有局部隆起和压痛肿块;d腹腔穿刺抽出血性液体,呕吐物和胃肠减压液为血性;e经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

④低位或高位梗阻,高位肠梗阻的特点是呕吐频繁,腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显而呕吐晚而少,并可吐粪样物。X线可鉴别。

⑤原因、病因:临床上粘连性肠梗阻最为常见,病人多有手术、外伤和炎症史。嵌顿性和绞窄性外疝是常见的梗阻原因,新生儿以先天畸形为多见,2岁以内小儿以肠套叠多见,蛔虫多见于儿童,而老年人以肿瘤和粪块堵塞为多见。

⑥梗阻是否完全,不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻,X线示结肠内仍有气体存在。

 

3.急性阑尾炎

 

1)临床病理分型:①急性单纯性阑尾炎 ②急性化脓性阑尾炎 ③坏疽性及穿孔性阑尾炎 ④阑尾周围脓肿。

 

2)临床表现

症状

全身症状

乏力、发热、头疼、脉速、出汗等全身中毒症状。

腹痛

出现早,具有时间性的转移,逐渐加重,阵发→持续,但腹痛严重性与病情不成正比,而与阑尾炎类型有关,典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6-8小时)后转移并局限在右下腹。

胃肠道症状

恶心、呕吐

体征

压痛

出现早,在未感到右下腹痛时,已有阑尾区压痛,部位固定

腹膜刺激症状

肌紧张,反跳痛

 

3)诊断阑尾炎简略概括

腹痛+压痛+实验室检查(白细胞升高、分类中性粒细胞升高)。起于脐周和上腹部的阵发性腹痛转移并固定在右下腹痛呈持续性加重,右下腹麦氏点压痛,是重要的体征;出现腹膜刺激症状时常提示已发展至化脓,甚至穿孔的阶段。

 

4)鉴别诊断

①妇科疾病:宫外孕有停经史,阴道后穹窿穿刺有血。其他与卵巢囊肿蒂扭转、妇科炎症相鉴别。

②外科其他疾病:上消化道穿孔:溢液可流至右下腹症状似阑尾炎,但有溃疡史,腹膜刺激症状明显,诊断性穿刺可明确诊断;右侧输尿管结石:疼痛在右下腹,多为绞痛,向会阴部外生殖器放射,X线可呈现输尿管结石阴影。

③其他与肠系膜淋巴结炎、肺炎、胸膜炎、胃肠炎相鉴别。

 

6)治疗:诊断明确均建议手术治疗

1、手术方式的选择

 

 

急性单纯性阑尾炎

行阑尾切除术,切口一期愈合,也可行腹腔镜阑尾切除。

 

化脓性和坏死性阑尾炎

行阑尾切除术,如腹腔已有脓液,可清除脓液后关闭腹膜,切口置乳胶片引流。

阑尾周围脓肿

行切开引流,视情况决定是否切除阑尾,如脓肿已局限在右下腹病情稳定,可无须作阑尾切除术,给予抗生素,加强全身支持治疗,以促进脓液吸收、脓肿消退。

穿孔性阑尾炎

宜采用右下腹经腹直肌切口,利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流。

 

2、切口:

探查切口,右下腹直肌旁切口;麦氏切口,右下腹斜形切口。

 

3、并发症

疾病本身引起

①腹腔脓肿;②内外瘘;③门静脉炎。

 

手术引起

切口感染

最常见的术后并发症,因手术时污染切口,存留血肿和异物、引流不畅所致。治疗为剪去缝线,扩大切口,排出脓液,清除异物并充分引流。

出血

阑尾系膜的结扎线脱落可引起腹腔内大出血。处理应立即输血补液,紧急再次手术止血。

阑尾残端炎

切除阑尾残端太长超过1cm时易并发此症。症状较重时宜再次手术切除。

粪瘘

一般非手术治疗后瘘管可自行闭合,经久不愈可再次手术切除瘘管。

粘连性肠梗阻

轻者非手术治疗可见效,严重者须手术治疗

 

4. 结肠癌

 

1)临床特点主要有以下几组症状:

①排便习惯与粪便性状的改变,为最早出现的症状,大便次数增加,腹泻和便秘交替出现血、脓、粘液便。②腹痛:不确切定位的持续性隐痛,也是早期症状之一。③肠梗阻症状:属晚期症状,肿瘤引起的梗阻。④腹部肿块。⑤全身症状。由于癌肿病理类型和部位不同,临床表现也有区别,一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。⑥病情晚期可以出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大及恶病质。

 

2)诊断:

早期症状多不明显,在出现下列症状应注意有无结肠癌。

①近期出现持续腹部不适,排便习惯改变。②脓血、粘液便。③进行性体重下降、贫血乏力。

④腹部肿块。

乙状结肠癌可用乙状结肠镜检查,其他部位可用X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。血清癌胚抗原(CEA)有60%的结肠癌病人高于正常,但特异性不高。

 

3)治疗原则以手术切除为主的综合疗法

结肠癌的根治术手术:切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠,升结肠,结肠肝曲的癌肿,对于盲肠和升结肠癌,切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、包括长约15~20cm的回肠末段,作回肠与横结肠端或端侧吻合。②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠。③左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌。④乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位,分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠。

结肠手术的术前准备十分重要,包括口服肠道抗菌药物,泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施,术前两日进流食。⑤化疗较常用的化疗药物为5-FU等,5-FU为基础用药。

 

        第十八章、 直肠肛管疾病

 

1.直肠肛管检查方法

检查体位

①左侧卧位;②膝胸位,是直肠肛管手术的常用体位;③截石位;④蹲位;⑤弯腰前俯位

特殊检查

肛门视诊

 

直肠指检

简单而重要的临床检查方法。对及早发现肛管、直肠癌意义重大。直肠指检可发现以下一些常见病变:痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等

肛门镜检查

检查之前应先作肛门视诊和直肠指检,如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指检时病人已感到剧烈疼痛,应暂缓肛门镜检查。

乙状结肠镜检查

 

纤维结肠镜检查

 

影像学检查

 

直肠肛管功能检查。

 

 

2.

痔是齿状线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块,是最常见的肛肠疾病。

分类和病理:

内痔

最为多见,由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方,表面为直肠粘膜所覆盖

外痔

由直肠下静脉丛形成,位于齿状线下方,表面为肛管皮肤所覆盖

混合痔

由于直肠上下静脉丛相互吻合,静脉曲张时相互影响,使上下静脉丛切发生曲张,所以称混合痔

临床表现

①排便时出血:无痛,血色鲜红,便时出现,便后自行停止。②痔块脱出。③疼痛,单纯性痔无疼痛症状,局部疼痛是血栓性外痔的特点。④瘙痒

诊断

由于痔的症状典型,结合临床检查,诊断一般无困难,但需行直肠指检与肛镜检查,鉴别于直肠癌,肛裂、直肠息肉。

 

2.肛裂

   是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。表现:疼痛、便秘、出血。诊断:病史和肛门检查发现肛裂三联征(乳头肥大+肛裂+前哨痔)。

 

3.肛瘘:

指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。诊断:直肠指检,肯定肛瘘及内口部位。

 

4.肛管周围脓肿

临床表现

肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最多见,表现为局部持续性跳动性疼痛,排便时加重,局部有红肿、发硬、压痛

坐骨肛管间隙脓肿

坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)脓肿较大,症状重,初始有全身感染症状,有时合并排尿困难,里急后重,便时疼痛加重

骨盆直肠间隙脓肿

(骨盆直肠窝脓肿)位置深,比以上二者少见,以全身感染症状显著,而局部体征不明显;

其他有肛管括约肌间隙脓肿

直肠后间隙脓肿,高位肌间脓肿直肠壁内脓肿。

诊断

主要依靠穿刺抽脓

治疗

非手术治疗

临床怀疑而不能肯定,理疗、坐浴、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛,同时应用抗生素。一旦确诊,即须切开引流,切口应保证引流通畅。

 

手术治疗

一旦确诊,即须切开引流,切口应保证引流通畅。手术种类:a.肛门周围脓肿:局麻下以波动最明显处为中点作肛周放射形切口。b.坐骨肛管间隙脓肿:鞍麻骶麻下作距肛缘3~5cm弧形切口。c.骨盆直肠间隙脓肿:腰麻或全麻下进行手术

 

5. 直肠癌