头痛诊断思路

1.病史

起病快慢:急性头痛见于发热、颅内出血,特别是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、颅脑外伤、腰椎穿刺后、急性青光眼、中毒、静脉窦血栓形成、脑脓肿、中暑、头局部炎症如头皮脓肿、颅骨骨膜炎或骨髓炎等。慢性头痛有颅内占位性病变,慢性硬膜下血肿、结核性脑膜炎、高血压病;鼻源性头痛如鼻旁窦炎,眼源性头痛如青光眼或屈光不正,颞动脉炎、颈椎病,外伤后头痛;肌收缩性头痛等。

慢性而呈间歇性发作者有偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤和颅内动脉瘤,复发性脑膜炎。

头痛部位:额部头痛一般由天幕上病变引起,但也见于鼻窦炎、颅内压增高等;一侧颞部头痛可见于青光眼、虹膜睫状体炎;偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛常反映后颅窝病变,如一侧痛则病变在同侧,也见于颈椎病变、肌痛、肌纤维组织炎等;顶部头痛常见于神经衰弱患者,弥散性者常为颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛等。

头痛性质:痛的性质一般对诊断大多无帮助,搏动性头痛多为血管性,如偏头痛、高血压病等;头部紧箍样、压迫样疼痛多见于肌收缩性头痛;脑肿瘤、脑膜炎多为强烈钝痛。

头痛时间:有规律的早晨痛多为鼻窦炎,也见于颅内压增高;晚上较剧者为肌收缩性头痛;偏头痛起于下午;丛集性头痛起始于入睡后2~3小时。

头痛程度:很难作为依据。耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不剧烈,神经质者的描述常超过其真正的疼痛。但严重的偏头痛常使其无法继续工作,从睡眠中痛醒者多为器质性者。剧烈头痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。

伴随症状:伴呕吐者应疑及颅内压增高或血管性头痛,有视力障碍者多见于偏头痛、青光眼、颞动脉炎等,有幻视、眩晕等先兆者为偏头痛。头痛侧有流泪、鼻塞、出汗等者为丛集性头痛。

诱发、加重与缓解的因素:咳嗽常使颅压增高的头痛加重,直立可使低颅压头痛加剧。

2.体格检查

对头痛病人应进行全面、细致的体格与神经系统检查,眼底检查应列为常规检查之一。如测血压(有无高血压病),测眼压(青光眼),测视力;(屈光不正),查眼底(有无视乳头水肿——颅压增高)。还应注意头部有无压痛(肌收缩性头痛、鼻窦炎),触摸颞动脉压痛(颞动脉炎),头颅有无外伤、瘢痕(颅脑外伤),颈部有无脑膜刺激征(脑膜炎、蛛网膜下腔出血),神经压痛(枕大神经痛)等。

3.实验室检查

应根据诊断需要进行:头颅平片(颅压增高),鼻窦片(鼻窦炎),颈椎片(颈椎骨质增生),脑血管造影(占位性病变及动脉瘤等),CT/MR(占位性病变),脑电图(癫痫、占位性病变),腰椎穿刺(脑膜炎、颅内出血等)。腰椎穿刺仅能提供颅内炎症、出血等证据,对颅内压增高者有导致脑疝的危险,须谨慎。其他血、尿常规等有关检查可按需要选择进行。

根据详细病史和体检结果进行全面分析,获得有诊断价值的资料。必要时进行重点的实验室和影像学等检查取得头痛病因的诊断。常见头痛的疾病的诊断思路。

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