伤寒

[Abstract] 沙门菌分A、B、C、D、E群。伤寒由伤寒沙门菌Salmonella typhi感染引起,属沙门菌属D群,有菌体“O”抗原,鞭毛“H”抗原,表面“Vi”抗原。分泌内毒素(致溃疡形成)和外毒素。夏秋多发,病后免疫持久。发病有二次菌血症(潜伏期1次,初期1次)。基本病理变化是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应,病变主要在回肠末段的集合淋巴滤泡和孤立淋巴滤泡。诊断靠“5症状3发现”。有复发(退热后1~3周)和再燃(患病2~3周后)。并发肠穿孔最严重。

 

  • 伤寒的传染源

病人(起病后2~4周传染性最强)和带菌者

  • 传播途径

水源(最重要,亦是爆发流行的原因),食物,日常接触,苍蝇,蟑螂

  • 伤寒的病理特征

全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应hyperplastic reaction of general mononuclear-phagocytic system (MPS)

  • 伤寒极期(病程第2~3周)的表现
  1. 发热:高热,稽留热continued fever;
  2. 消化管症状:食欲不振明显inappetence,腹部不适abdominal discomfort,多有便秘constipation,少数腹泻diarrhea为主;
  3. 神经系统症状:与病情轻重相关。伤寒面容typhoid face(精神恍惚trance,表情淡漠apathia,呆滞dull,反应迟钝lag in response),听力减退,重则中毒性脑病的表现(谵妄delirium,昏迷,病理反射);
  4. 循环系统症状:相对缓脉RB,若并发心肌炎则不明显;
  5. 肝脾肿大hepatomegaly, splenomegaly
  6. 皮疹(玫瑰疹roseola):多见于病程6~13天,皮肤出现淡红色小斑丘疹,2~4mm,按之褪色,多分布于胸腹部,多在10个以下,2~4天内消退。
  • 相对缓脉Relative bradycardia

正常而言,体温每升高1℃,脉搏要加快15-20次。相对缓脉是指正在发热(尤其是高热)的患者,其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例。患者体温每增高1℃,每分钟脉搏增加少于15—20次,系因副交感神经兴奋性增强所致。常见于伤寒。

  • 对带菌者最有诊断价值的是抗体
  • 伤寒并发症
  1. 肠出血
  2. 肠穿孔:最严重
  3. 中毒性肝炎
  4. 支气管炎或支气管肺炎
  5. 其他:中毒性脑病,溶血性尿素综合征,急性胆囊炎,血栓性静脉炎,骨髓炎
  • 伤寒的实验室检查Lab tests of typhoid fever
  1. 常规化验Routine
  • 血液检查:WBC count偏低或正常,中性粒细胞PMN减少,嗜酸性粒细胞eosinophils减少或消失,其消长情况可作为判断病情与疗效的指标之一。
  • 尿液检查:常见轻度蛋白尿mild proteinuria,偶见少量管型cast。
  • 粪便检查:在肠出血时有血便hematochezia或隐血试验occult blood test阳性。少数病人当病变侵及结肠是出现粘液便和/或脓血便。
  1. 细菌学检查bacteriology
  • 血培养blood culture最常用。发病第1~2采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降,对已用抗生素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的抗生素及其他杀菌因子。
  • 骨髓培养全程高阳性率,第1周可达90%,且较少受抗菌药物影响less susceptible to antibiotics
  • 粪便培养:在3~4阳性率较高,但在判断结果时要注意排除慢性胆道带菌者。
  • 尿培养,胆汁培养
  1. 肥达试验Widal test(伤寒血清凝集反应

O抗原是伤寒沙门菌、副伤寒甲、乙的共同抗原(属特异性,出现早),血清高效价O不能鉴别三种感染。但三者的鞭毛抗原flagellar antigen不同(H、A、B)(种特异性,出现晚),可用以判断菌种。病后1周出现抗体,3~4周阳性率达70%以上。

  • 同时高:O抗体效价>1/80及H抗体>1/160
  • 步步高:每5~7天复检,抗体血清效价serum titer4倍增高
  • O抗体上升,H抗体不上升à发病早期early phase;
  • H抗体上升,O抗体不上升à不久前伤寒感染或菌苗接种vaccine inoculation,或其他发热性疾病的非特异性回忆反应;
  • 通过特异性鞭毛抗体H、A、B、C,帮助鉴别伤寒、副伤寒
  • 早期应用抗菌药、感染轻、老年人、婴儿、免疫缺陷者可能效价不高;
  • 急性血吸虫病schistosomiasis、败血症sepsis、结核、风湿、溃结等可出现假阳性;
  • Vi抗体用于慢性带菌者的调查。
  • 肥达反应Widal reaction

应用伤寒沙门菌“ O ”与“ H ”抗原,副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)等5种抗原,通过凝集反应agglutination reaction检测患者血清中相应的抗体。对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。

 

  • 伤寒并发肠穿孔

诊断:“5症状3发现”。持续高热,相对缓脉,中毒症状,肝脾肿大,玫瑰疹;WBC↓,嗜酸性粒细胞↓,肥达试验(+),细菌培养(+)

治疗

  1. 一般治疗:隔离,休息,护理、预防感染,饮食恢复须循序渐进
  2. 对症处理:物理降温,烦躁不安者可用地西泮,便秘时禁用泻药。地塞米松治疗严重毒血症状。
  3. 病原治疗:喹诺酮类(氧氟沙星等各种沙星)为首选,体温正常后再用10~14天;三代头孢(孕妇,儿童);氯霉素,氯霉素耐药者用复方新诺明(磺胺类)
  4. 并发症处理:①肠出血:严格卧床,禁食或少量流质,止血剂,烦躁者予地西泮;②肠穿孔:禁饮禁食,胃肠减压,抗生素控制腹膜炎;③中毒性心肌炎:足量抗生素下,用肾上腺皮质激素,心衰用洋地黄
  5. 慢性带菌者:氨苄西林,丙磺舒
  • 伤寒诊断,确诊的检查以及临床意义,治疗方案,严重并发症(略)
传染病学知识点

艾滋病

2021-2-10 18:44:40

传染病学知识点

霍乱

2021-2-10 18:46:08