肾综合征出血热

[Abstract] 由汉坦病毒引起,自然疫源性疾病,鼠类为传染源,接触、粪口、呼吸、革螨、垂直传播,冬春季流行。基本病理变化是全身广泛小血管的损伤而导致的多脏器病变,基本临床表现——五期,“三主症”,“三红”,“三痛”。WBC↑,RBC、Hb↑,PLT↓。治疗“三早一就”。

 

  • 汉坦病毒Hantavirus

是肾综合征出血热的病原体,属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒,形态呈圆形或卵圆形,有双层包膜,外膜上有纤突。其基因RNA可分为大、中、小三个片段,即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白,M 基因编码膜蛋白,L基因编码聚合酶。根据血清学检查,可分为 11 型,其中引起人类 HFRS 者为汉坦病毒,汉城病毒,普马拉病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒。

  • 出血热原发性休克:

病程4~6天内(低血压休克期)出现的低血压性休克。

  • 汉坦病毒基因结构

单股负链RNA病毒(ss-RNA)。L片段编码RNA聚合酶,M片段编码囊膜糖蛋白membrane glycoprotein,S片段编码核蛋白nucleoprotein

  • HFRS的出血机制
  1. 小血管损伤
  2. 血小板减少和功能障碍
  3. 凝血机制异常:DIC,肝素类物质增加
  • HFRS的三大主症:发热,出血,肾脏损害
  • HFRS5个临床分期及表现

(潜伏期7~14d)

  1. 发热期Febrile phase(约5d)
  • 高热
  • 全身中毒症状:乏力,肌肉酸痛,食欲减退,恶心呕吐,腹痛腹泻,神经精神症状
  • 毛细血管损害表现:A、充血à“三红”——颜面、颈部、上胸部皮肤;B、渗出à“三痛”——头痛、腰痛、眼眶orbit痛;C、出血à腋下、前胸、后背条索样、搔抓样瘀斑。
  • 肾脏损害表现:蛋白尿,血尿等
  1. 低血压休克期Hypotensive phase(第4~6d)发热减退,其他症状反而加重,休克症状
  2. 少尿期Oliguric phase(第5~8d)急性肾衰(尿毒症,酸中毒,电解质紊乱),严重的高血容量综合征(表浅静脉充盈,血压增高,脉压增大,血液稀释)。死亡发生最多的时期。
  3. 多尿期Diuretic phase(第9~14d)有些患者在发热期后直接进入多尿期。
  4. 恢复期Convalescent phase(病后3~4周,重者半年以上)
  • HFRS的实验室检查
  1. 血常规:第2~3日开始WBC升高,可达15~30×109/L,早期中性粒为主,核左移,淋巴细胞增高,出现异型淋巴细胞atypical lymphocyte,Hb明显增加,PLT减少;
  2. 尿常规:血尿hematuria,蛋白阳性,部分患者尿中出现膜状物;
  3. 生化检查:低血压休克期开始出现血肌酐Cr、尿素氮BUN增高,50%有肝功能异常;发热期呼碱,后为代酸;
  4. 免疫学检查:特异性抗HV抗体:IgM 1:20 为阳性(第2日起可检出);IgG 1:40 为阳性,1周后滴度4倍以上升高有临床价值。
  5. 其他:电解质、心电图、胸片,甲皱微循环,眼压和眼底检查等
  • HFRS的鉴别诊断
  1. 发热流感、病毒性呼吸道感染和普通感冒,钩端螺旋体病Leptospirosis,流行性乙型脑炎,登革热dengue fever,登革出血热,败血症,肺部感染,急性肠胃炎,食物中毒。主要靠血清学和病原学检查鉴别;
  2. 低血压休克其他感染性休克(如败血症,流行性脑脊髓膜炎epidemic meningitis,中毒性菌痢);
  3. 少尿各种原因的急性肾衰和肾炎;
  4. 凝血功能障碍、DIC血液病、溃疡病、其他严重感染等出血性疾病。
  • HFRS的并发症
  • 出血,②CNS并发症;③ARDS;④肺水肿;⑤继发感染;⑥自发性肾破裂;7心肌损害和心功能不全;⑧肝脏损害;⑨高血容量综合征等

 

  • 肾综合症流行性出血热诊断、相关检查及治疗方案

治疗原则“三早一就”早发现,早休息,早治疗,就近治疗

  1. 发热期:①一般治疗,②早期抗病毒(利巴韦林ribavirin,IFN-α),③综合液体疗法(最有效、最基本),④抗炎,⑤预防肾衰,⑥防治DIC
  2. 低血压休克期:①早期、快速、适量补液纠正低血容量,要考虑到少尿期的水钠潴留(右旋糖酐、血浆或白蛋白);②防治DIC,③早期扩张肾血管(酚妥拉明phentolamine)预防急性肾衰、高血容量综合征。
  3. 少尿期(急性肾衰的防治,“稳促导透”):稳定机体内环境(水电解质紊乱,酸碱失衡,氮质血症azotemia);②促进利尿(甘露醇mannitol,呋塞米frusemide,酚妥拉明等);③导泻疗法laxativetherapy(甘露醇,或硫酸镁、大黄);④透析疗法dialysis therapy(指征是显著氮质血症、高钾血症,高血容量综合征)。
  4. 多尿期、恢复期治疗、并发症的防治(略)
  • 流行性出血热,三红三痛三水肿很明显,少尿一天。诊断,鉴别,如何明确诊断,该病期治疗原则。右腰部撕裂样疼痛的并发症,做什么检查明确。

自发性肾破裂,B超明确

 

  • 肺综合征出血热HPS的心肺期以发热、缺氧、低血压为主要特征。
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